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CHAPITRE 3. VISION CLINIQUE, VISION SCIENTIFIQUE. Regards complémentaires sur l'itinérance

Jean-Pierre Bonin

Hélène Denoncourt

Louise Fournier

Régis Blais

En ces temps où l'on insiste de plus en plus sur l'utilisation de données probantes en soins infirmiers, sur des collaborations université-milieux cliniques et sur l'interdisciplinarité, et où la recherche se veut plus près de la réalité des infirmières, il importe de créer des liens entre la recherche et la pratique infirmière. Toutefois, selon Ferguson (2005), le défi de rallier la pratique et la recherche autour de la réalisation d'objectifs communs s'est souvent buté à plusieurs barrières qui limitent le partage des connaissances, notamment sur les plans institutionnel, communicationnel et philosophique. L'auteure propose plusieurs moyens de combler ces écarts: se connaître mutuellement, respecter l'autre, développer peu à peu un partenariat et prendre conscience que la connaissance scientifique n'est rien sans la connaissance pratique, et vice versa.

Dans cet esprit, le présent article vise à décrire une expérience qui propose une articulation entre des données provenant d'une recherche et des interventions infirmières auprès d'une clientèle de personnes itinérantes atteintes de troubles mentaux. À partir des résultats de la recherche, une collaboration a été développée entre des chercheurs et des intervenants d'une équipe spécialisée en itinérance [1]. Un premier projet de recherche dirigé par Louise Fournier a porté sur les caractéristiques des individus fréquentant les ressources pour personnes itinérantes (Fournier, 2001). A partir des données issues de ce projet, une deuxième étude réalisée par Jean-Pierre Bonin (2002) a consisté à dégager des profils types de personnes itinérantes qui avaient des problèmes de santé mentale. Ces profils ont été dégagés à partir d'un travail d'analyse secondaire des données de Fournier (2001) qui consistait à retenir les cas les plus fréquents en tenant compte de plusieurs dimensions. Enfin, un travail avec une infirmière spécialisée de l'équipe itinérance du CSSS Jeanne-Mance a permis de saisir en quoi ces figures types trouvent un écho dans la pratique quotidienne et de discuter des pratiques infirmières qui ont été mises en œuvre dans ce contexte et auprès de ces populations.

LES DEUX PROJETS DE RECHERCHE À LA BASE DE LA COLLABORATION

Les données de l'enquête de Fournier portent sur la clientèle des ressources qui accueillent des personnes itinérantes sur les territoires de la Régie régionale de Montréal-Centre et sur celui de la Communauté urbaine de Québec (Fournier, 2001). Cette enquête avait pour objectif de décrire l'ensemble de la population itinérante selon plusieurs aspects: 1) les caractéristiques sociodémographiques, culturelles et économiques; 2) l'histoire et la trajectoire sur le plan de l'instabilité résidentielle; 3) l'état de santé physique et mentale; 4) les comportements de délinquance; 5) le recours à différents types de services; 6) le réseau et le soutien social; 7) les habitudes de vie; 8) les aspects positifs susceptibles de contribuer à une réinsertion. Au total, 1 168 personnes ont été approchées pour participer à une entrevue et 757 ont accepté [2]. Les résultats de cette recherche constituent une référence pour plusieurs des acteurs qui offrent des services aux personnes itinérantes, puisqu'ils permettent de chiffrer des réalités jusque-là peu quantifiées.

A partir des données de l'étude de Fournier (2001), Bonin (2002) a élaboré un deuxième projet de recherche ayant pour objectif, entre autres, de construire une typologie des personnes atteintes de troubles mentaux et fréquentant les ressources pour personnes itinérantes [3]. En effet, les personnes itinérantes atteintes de troubles mentaux présentent souvent plusieurs problèmes concomitants et constituent une population très hétérogène. Une telle typologie permet de préciser les caractéristiques et les besoins de groupes de clients, et ainsi, de pouvoir adapter les services qui leur sont offerts.

Le modèle de Pescosolido (1991, 1992, 1996, 1998) a été choisi pour sélectionner les variables utilisées qui permettent de construire la typologie. Dans ce modèle nommé "modèle Èpisode-Réseau" on travaille à partir d'une vision large des personnes atteintes de troubles mentaux et de leur entrée dans le système de soins. Ce modèle propose une approche, dite de carrière, qui permet de tenir compte des événements de façon dynamique en respectant les séquences et les multiples options disponibles. Pescosolido suggère l'utilisation d'analyses d'agrégats pour examiner, par exemple, s'il existe ou non un ensemble de combinaisons unique auquel la personne a recours durant un épisode grave de maladie.

Six catégories regroupant les personnes itinérantes qui présentent des troubles mentaux ont pu être identifiées; l'analyse d'agrégats a permis de prendre en compte les caractéristiques des personnes et leur utilisation des services en santé mentale [4]. Les six catégories de la typologie se distinguent selon plusieurs caractéristiques. Premièrement, on note une séparation nette entre les hommes et les femmes, puis entre les diagnostics de schizophrénie et ceux de troubles affectifs. Ainsi, parmi les six types, on trouve un groupe de femmes atteintes de troubles affectifs et un groupe d'hommes atteints de schizophrénie. Les quatre types suivants sont formés d'hommes ayant eu des troubles affectifs au cours de leur vie, mais qui se distinguent selon leur situation domiciliaire et leurs troubles liés à l'alcool. Aussi, à certains égards, quelques groupes peuvent sembler vivre des problèmes plus graves ou une plus grande diversité de problèmes. À cet effet, il faut rappeler que, bien que des progrès aient été notés au cours des dernières années, la méthode d'analyse d'agrégats repose sur des statistiques qui, n'ayant pas de critères statistiques permettant une généralisation, demeurent à un niveau plutôt exploratoire et présentent quelques limites [5].

  • [1] Les deux auteurs principaux de l'article, Jean-Pierre Bonin et Hélène Denoncourt, se sont connus au comité d'orientation de l'étude de Louise Fournier, lequel comité visait à fixer les objectifs de l'étude auprès des personnes fréquentant les ressources pour personnes itinérantes. Hélène Denoncourt, vu son expérience d'intervention directe auprès de la clientèle des ressources pour personnes itinérantes, apportait souvent des commentaires judicieux afin de rendre le projet conforme à la réalité quotidienne de la clientèle. Jean-Pierre Bonin, pour sa part, était à ce moment étudiant au doctorat en santé publique de l'Université de Montréal sous la direction de Louise Fournier et de Régis Blais. Il a pu élaborer son projet de thèse à partir des données de l'enquête, en insérant certains instruments ou certaines questions relatives à son projet. Tout au long du projet, il a collaboré aux diverses étapes de l'enquête. Plusieurs échanges formels et informels ont permis aux auteurs de mieux prendre connaissance des contraintes liées à chaque environnement.
  • [2] Cette enquête inclut l'ensemble des personnes ayant fréquenté, durant une période d'enquête de neuf mois, les centres d'hébergement (n = 17), les soupes populaires (n= 7) et les centres de jour (n = 12) qui reçoivent des personnes itinérantes de ces régions. Toutes les personnes qui ont participé à cette enquête ont signé un formulaire de consentement à cet effet.
  • [3] Aux fins du présent texte, l'échantillon étudié se limite aux personnes de l'enquête qui ont été atteintes de troubles mentaux au cours de leur vie, troubles répondant aux critères DSM-IV de l'un des troubles mentaux suivants: schizophrénie, autres troubles psychotiques, troubles bipolaires, dysthymie ou dépression majeure. Le Diagnostic Interview Schedule (DIS-IV; Robins, Helzer, Croughan et Ratcliff, 1981) a permis d'évaluer ces différents troubles mentaux.
  • [4] Une analyse de régression logistique hiérarchique a été réalisée en posant l'utilisation d'un service quelconque (suivi professionnel actuel, utilisation d'une urgence, hospitalisation en psychiatrie, utilisation de psychothérapie, de programme de jour en santé mentale et de programme résidentiel) pour des problèmes de santé mentale au cours des douze derniers mois comme variable dépendante, et les autres variables liées au modèle de Pescosolido (1991) comme variables indépendantes. Les quatre groupes de variables indépendantes comprenaient: 1) les caractéristiques sociodémographiques; 2) les caractéristiques de la maladie; 3) la "carrière en tant que malade"; 4) le réseau social. Ces variables ont été analysées à l'aide du logiciel SPSS pour Windows version 10. Les variables suivantes ont été conservées pour l'analyse de clusters: sexe, âge, situation domiciliaire, troubles de personnalité antisociale, troubles d'alcool, diagnostic à vie, nombre d'hospitalisations antérieures, nombre de personnes dans le réseau social. La méthode de Gower a été utilisée comme mesure de distance et la méthode de Ward, pour analyser les agrégats (Lorr, 1983). Le nombre d'agrégats a été déterminé à l'aide des dendogrammes et des données statistiques fournies par le logiciel SAS version 6.13, soit le R2, le pseudo F et le pseudo T2, qui permettent de déterminer les points de changement dans les agrégats.
  • [5] En effet, Rapkin et Luke (1993) soulignent qu'on a souvent tendance à interpréter les profils d'agrégats en mettant l'accent sur des scores extrêmes pour certaines variables. Il faut tenir compte du fait que les personnes de chaque groupe présentent aussi des variables avec des scores intermédiaires qui se situent à la limite de certains groupes et qui, en utilisant une autre méthode, soit de distance, soit d'agrégats, auraient fait partie d'un autre groupe. On ne peut donc prétendre à une "pureté" des groupes. Les étiquettes permettent seulement de mieux saisir l'essence du groupe auquel l'individu semble le plus rattaché, et ce, en tenant compte d'un ensemble de variables.
 
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